e b e r h a r d

Syndabock döljer systemfel

26 January - Artikelarkiv

De senaste veckorna har ”fallet Nora” uppmärksammats i medierna efter en dokumentär i P1. Den unga flickan har varit med om fruktansvärda saker. Hon har utsatts för våldtäkter och mycket annat hemskt. Mycket av debatten har handlat om hur hon tagits emot av psykiatrin – och då särskilt av verksamhetschefen för närpsykiatrin i Enköping, överläkare Ola Gefvert.

Utifrån de dolda inspelningar som “Nora” gjorde med Gefvert, är det givetvis uppenbart att han går över gränsen och beter sig på ett fullkomligt oacceptabelt sätt. Detta har Ola Gefvert själv också erkänt.

Men att likna Gefvert vid Peter Teleborian, den sadistiske läkare som spärrade in Lisbeth Salander i Stieg Larssons Millennium-trilogi, är direkt osmakligt. Det är dock många saker som är osmakliga i den här historien.

Bland alla saker som Nora fått utstå inom vården är dock det man som psykiater allra mest reagerar över faktiskt helt andra saker än en enskild överläkares repressiva, burdusa sätt och extrema rigiditet. Det som borde vållat mest indignation är det faktum att Nora, i strid med all vetenskap och beprövad erfarenhet, långt tidigare i förloppet blir inlagd på tvångsvård under mycket långa perioder. Detta är direkt kontraproduktivt eftersom unga med självskadebeteende när de läggs in lär sig av varandra och hela vårdmiljön triggar och förvärrar självdestruktiviteten ytterligare. ”. Hur destruktivt det är för den gruppen att ligga inne vittnar också f d självskadande patienter om i boken ”Slutstation Rättspsyk”.

Vården måste, när det kommer till den här formen av psykiatriskt lidande lägga större ansvar på patienten själv, och det i mycket högre grad än vad som görs i dag. Personer som skär sig kan få bra hjälp genom olika metoder. Framförallt har dialektisk beteendeterapi (DBT) visat sig vara mycket effektivt. Det är en psykoterapeutisk metod som närmast kan ses som att vara i motsatsställning till inläggning, men det är också en terapeutisk tradition där man inte heller lämnar patienten ”vind för våg”. Dilemmat är framförallt att det saknas terapeuter i DBT-behandling. Istället läggs alltså patienterna in på sjukhus.

Det blir en falsk trygghet för patienterna och den känsla av tomhet som dessa patienter ständigt bär på intensifieras ytterligare när de skrivs ut eller när vården minskar omhändertagandenivån. De upplever ofta att omgivningen inte förstår dem och den inre tomhetskänslan är ett så obehagligt tillstånd för dem att de ofta, trots att de till synes är ”normala”, gör fullkomligt desperata saker. Det gör i sin tur att behandlare istället uppfattar dem som manipulativa och som att deras agerande mest är för att få uppmärksamhet. Då blir man lätt antingen för flat mot dessa patienter – eller överdrivet hård och okänslig, som Ola Gefvert var i radioinslaget. Det är en av de stora svårigheterna med att behandla gruppen.

Ett stor problem som vi inom psykiatrin brottas med är att många läkare inte vågar skicka hem de här ungdomarna i den utsträckning de skulle behöva. Det bästa för den självskadande gruppen är att inte ha dem inneliggande alls. Är det några som i samband med fallet med ”Nora” har anledning att vara extra självkritiska är det snarast de svenska myndigheter, som satt upp riktlinjerna för hur vi ska bedriva vården. Utifrån studier från bland annat Storbritannien, USA och Finland kan man konstatera att det är så kallad villkorad kontraktsvård som sannolikt hjälper dessa kvinnor allra bäst. Enligt svenska riktlinjer är den typen av kontraktsvård förbjuden. Det är bland annat detta som gör att det enda som återstår när man vill hjälpa patienten extra mycket, är att lägga in patienten. Och när patientens ångest tar överhanden måste man trappa upp övervakandet tills det närmast blir ett övergrepp i sig.

Myndigheterna har ett ansvar inte bara för Nora, utan för att alla unga kvinnor med självskadebeteende som far illa på grund av hur de reglerat att vården ska se ut. Det ansvaret är tyngre än Ola Gefverts – men nu står de tillsammans och sparkar på honom. Att skicka hem en patient är inte fel – men man ska inte släppa henne helt fritt som i fallet Nora. Den delen bör man kraftigt kritisera Ola Gefvert för. Men P1-reportaget ger en skev bild av helheten. Från fjorton års ålder har Nora varit dålig, och aldrig klarat sig själv. Det är oerhört komplicerat att behandla en sådan patient. De är i den meningen psykiatrins svar på cancerpatienter. Vi måste komma ihåg att de här patienterna mår så dåligt att de oftast vill bli inlagda. Det kommer inte finnas en enda läkare i Sverige som vågar göra tvärtom, och skicka hem dem, efter det här fallet – trots att det är det bevisat bästa sättet att behandla gruppen på i det långa loppet.

Fegheten inom vår bransch är enorm. Nu har vi fått en syndabock istället för att ta tag i de systemfel som finns – och som hindrar effektiv vård av unga, självdestruktiva människor. Där ligger den verkliga skandalen i fallet Nora.